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指南·标准·共识│儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年制定)

中华中医药学会儿童肺炎联盟

执  笔:刘瀚旻,马 融

制定专家(按姓氏笔画排序):马 融(天津中医药大学第一附属医院),邓 力(广州市妇女儿童医疗中心),王力宁(广西中医学院附属第一医院),王雪峰(辽宁中医药大学附属医院),冯晓纯(长春中医药大学附属医院),申昆玲(首都医科大学附属北京儿童医院),刘恩梅(重庆医科大学附属儿童医院),刘瀚旻(四川大学华西第二医院),许 华(广州中医药大学第一附属医院),闫慧敏(首都医科大学附属北京儿童医院),陈慧中(首都儿科研究所附属儿童医院),陈志敏(浙江大学附属儿童医院),李新民(天津中医药大学第一附属医院),陆 权(上海交通大学附属儿童医院),辛德莉(首都医科大学附属北京友谊医院),尚云晓(中国医科大学附属盛京医院),洪建国(上海交通大学附属第一人民医院),姜之炎(上海中医药大学附属龙华医院),赵德育(南京医科大学附属儿童医院),崔振泽(大连市儿童医院),韩新民(江苏省中医院)

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32(12):881-885

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原[1]。MP肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPP)临床涉及的病原学诊断、 抗菌药物合理应用、难治性MPP诊治及MPP预后和远期管理等问题,已成为儿科实践和研究热点。从概念上,MPP是病因确切的西医诊断,在中医归属于“肺炎喘嗽”、“外感热病”范畴;随着中医学和现代医学的交流与相互渗透,中医在MPP急性期治疗及早期干预、改善预后等方面的独特作用正逐步显现。MPP的西医诊疗与中医个体化辨证施治相结合,或将可能为MPP的合理诊疗提供新的临床思维。中华中医药学会儿童肺炎联盟为规范儿童MPP中西医结合诊治,由专家委员会发起并组织国内该领域的部分中西医专家联合制定本共识,以期切实解决MPP诊疗中的临床问题,并推动MPP中西医结合研究的发展。

  MPP中西医互参治疗

1 轻症MPP

1.1 西医认识 轻症MPP可在门诊治疗。MP感染有一定自限性, 根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》等多部指南的指导建议, 以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗生素是抗MP感染的一线药物[17-18]。口服阿奇霉素, 第1天剂量为10 mg/kg, 每日1次, 连用3 d。停4 d后重复1次。替代选择包括口服其他大环内酯类药物, 如克拉霉素(7.5 mg/kg, 每日2次)或红霉素(10~15 mg/kg,每8 h 1次)。我国指南推荐疗程平均为10~14 d。对症治疗可根据临床症状严重程度适当给予退热、 止咳、 祛痰、 平喘等药物。

1.2 中医认识 中医治疗MPP多采用内外合治综合方案。综合方案包括中药辨证口服、 外治疗法及静脉滴注治疗。静脉滴注药物可选用具有清热解毒作用的喜炎平注射液或炎琥宁注射液等[19-20]。

MPP初期和极期为实证阶段,中医辨证中表里俱热证常见风热闭肺证;里实热证常见痰热闭肺证及湿热闭肺证。风热闭肺证治以清肺开闭;方剂选用麻杏石甘汤合银翘散加减;痰热闭肺证治以清热化痰、开肺定喘,常用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减;高热稽留不退者,中成药可选用金振口服液等[23]。湿热闭肺证治以清热利湿,开肺定喘,常用麻杏石甘汤合三仁汤加减。

MPP恢复期多见阴虚肺热证及肺脾气虚证[24]。阴虚肺热证治以养阴清热、 润肺止咳; 常用沙参麦冬汤加减。肺脾气虚证治以补肺健脾, 益气化痰; 常用玉屏风散加减。

中医特色外治疗法包括:(1)中药敷背法,即“塌渍法”,相当于透皮给药疗法,以达到内病外治的目的。适用于MPP肺部啰音较多及肺部片影难以吸收的患儿[26]。最常用的外敷法为大黄、芒硝等药味组成敷胸散,敷于啰音密集及片影处,可有效促进局部炎症吸收。(2)拔罐法,古称“角法”,适用于肺部啰音较多及咳嗽较重的患儿,常选用穴位有风门、大椎、肺俞[27]。(3)中药中频离子导入,适用于肺部啰音较多及痰量多的患儿[28]。

2 重症MPP和难治性MPP

2.1 西医认识 大环内酯类抗生素仍为首选:选择阿奇霉素静脉滴注,剂量10 mg/(kg·d),每日1次,用2~3 d,然后可根据情况适时改为阿奇霉素或红霉素口服(即抗生素序贯疗法)。也可直接使用红霉素10~15 mg/kg,每12 h 1次静脉滴注。7岁以上儿童则可换用米诺环素或多西环素,不能耐受大环内酯类者也可以选用米诺环素或多西环素口服,剂量2 mg/kg,每日2次。骨骼发育成熟的青少年可以选择左氧氟沙星口服500 mg/d,每日1次给药,或莫西沙星口服400 mg/d,每日1次给药。多西环素、米诺环素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要针对重症或难治性MPP,使用前须评估利弊与风险并取得家长同意。

全身使用糖皮质激素是治疗重症MPP或难治性MPP的重要选择之一[29],首选甲泼尼龙或泼尼松。泼尼松常规剂量为1~2 mg/(kg·d),口服或静脉给药, 疗程3~7 d。全身使用大剂量糖皮质激素冲击治疗仅限于危重症和用常规剂量治疗无效的MP感染, 可选择甲泼尼龙20~30 mg/kg静脉滴注(最大不超过1 g/d), 之后根据临床改善程度改为口服甲泼尼龙或泼尼松并逐渐减量,总疗程不超过4周[30]。预测对常规剂量糖皮质激素可能无反应的因素包括以下各项[31]: 持续高热超过7 d、 初诊时CRP≥110 mg/L、 中性粒细胞百分比≥0.78、血清LDH≥478 IU/L、血清铁蛋白≥328 g/L、肺CT提示整叶密度均匀的实变影。静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)用于治疗重症病例并发高细胞因子血症,或者合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时[32-34],IVIG对合并肺外损害者可能有益,特别是存在全身糖皮质激素应用禁忌或对其治疗无反应者。推荐剂量为每次1~2 g/kg,用1~3次,以抑制机体超强的免疫炎性反应。目前,使用IVIG多为病例个案报告,尚缺乏高质量证据支持。IVIG价格昂贵且为血液制品,不推荐常规应用。

2.2 中医认识 重症MPP多见毒热闭肺证,治以清热解毒, 泻肺开闭; 常用麻杏石甘汤合小陷胸汤加减,大便秘结者加小承气汤; 高热炽盛者中成药可酌情加用安宫牛黄丸[35],脘腹痞满加一捻金。本阶段也可见瘀血阻络的证候特点, 可适当加用凉血活血通络之品[36]。

难治性 MPP 多见正虚邪恋证或虚实夹杂证[37-38],治以扶正祛邪,即益气养阴,佐以祛痰化浊、解毒通络之品,常用生脉散合六君子汤加减;中成药选用生脉饮、槐杞黄颗粒及百合固金丸等。痰浊明显者中成药可酌情加用猴枣散等,毒瘀明显者中成药可酌情加用羚羊清肺散等,从而有效提高或改善临床症状,发挥中药替代、补充或增效抗生素作用。

综上所述,中西医疗法在MPP治疗中均发挥着良好作用,为了提高MPP的临床疗效,建议采用中西医结合、内外合治的综合方案防治MPP。同时基于现代医学、网络药理学技术,揭示MPP的发病机制,探讨中医药防治MPP的药效机制等。规范MPP中西医临床护理工作,形成儿童MPP中西医结合预防调护建议,实现MPP的全方位管理。

 

 

 

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